הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה - Temporomandibular Disorders 

הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה - Temporomandibular Disorders

מאת: ד"ר אפרים וינוקור
יו"ר האיגוד הישראלי לכאבי פנים ולסתות
חבר במועצה של האיגוד האירופאי להפרעות במערכת הלעיסה

הערות:

1. במידה והינכם מתקשים להבין מונח כלשהו המופיע בכתבה זו, הינכם מוזמנים להיכנס לאתר: www.drwinocur.com ולעיין במילון המושגים.  
2. כתבה זו תחולק ל-3 חלקים. בסוף כל חלק יובאו כל המקורות ששימשו לכתיבת הכתבה כולה. המקור ימוספר על פי סדר הופעתו.

 חלק א: רקע היסטורי ואבחון

מבוא

הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה (Temporomandibular Disorders-TMD or Craniomandibular Disorders-CMD ) הינו מושג הכולל את כל  ההפרעות הקליניות המערבות את שרירי הלעיסה ו/או את מפרק הלסת (Temporomandibular Joint) והמבנים הסמוכים אליו. קבוצת הפרעות זאת זוהתה כגורם הראשי לכאבים שאינם ממקור דנטלי (השיניים) באזור הפה והפנים 
 (1).  הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה גורמות לפגיעה באיכות החיים של הסובלים מהן בגלל עוצמת הכאבים ובגלל האופי הכרוני של התופעות. הכאב הכרוני גורם, כידוע,  להתפתחות הפרעות פסיכולוגיות (חרדה, דיכאון ועוד).  תחום ההפרעות התפקודיות במערכת הלעיסה בפרט, ו/או כאבים בפנים או הלסתות (Orofacial Pain ) בכלל  איננו מוכר על ידי משרד הבריאות כהתמחות בפני עצמה.  כתוצאה מכך,  המודעות בקרב הרופאים ורופאי השיניים על קיומן המוגדר של תחומים אלו נמוך ביותר. מטופלים הסובלים מכאבי פנים שלא על רקע  דנטלי  עוברים ידיים רבות לפני שהם מגיעים לטיפול (מומחי אף-אוזן-גרון , נאורולוגים, פסיכיאטרים, וכו'). התוצאה היא שהם לא מקבלים בזמן טיפול נכון ולכן מתפתחים סיבוכים כרוניים המקשים מאד על הטיפול. גרוע מכך,  יתכן שאנשים יקבלו טיפול לקוי, בלתי הפיך, חודרני ומיותר עד לאבחון בעייתם. במקרים רבים כאבי פנים מורגשים  ככאבי שיניים, אף שמקור הכאב איננו בשיניים. אנשים אלו יפנו לרופא שיניים עם תלונה על כאב ממקור השיניים. רופא השיניים עלול לבצע טיפול בלתי הפיך בשן, ללא הצדקה עקב הלחץ המופעל על ידי המטופל. רבים הסיכויים שהטיפול לא יביא להטבה במצבו של המטופל, כי מקור הכאב איננו ברקמות הפה  אלא מחוץ לפה. רוב המטופלים, שסובלים מכאבי שיניים שמקורם מחוץ לפה עוברים טיפולים בשיניים בריאות רבות (טיפולי שורש, עקירות ניתוחים וכו') לפני שמאובחנת ההפרעה האמיתית.

המבנים מחוץ לפה היכולים ליצור כאב שיניים הם שרירי הלעיסה, מערכת כלי הדם, מערכת העצבים,  שריר הלב והסינוסים של הלסת העליונה. כמו כן יתכן כאב שיניים הנובע מהפרעה פסיכולוגית. כאב זה המכונה כאב פנים  לא טיפוסי (Atypical Facial Pain) או כאב פנטום (Phantom Pain) הוא מחוץ לנושא מאמר זה.

היסטוריה

הדיווחים הראשונים  על טיפולים שונים בהפרעות התפקודיות במערכת הלעיסה  מיוחסים למצרים העתיקה ולהיפוקרטס, בהמשך במהלך המאות  ה-19 ותחילת ה-20 הופיעו מאמרים רבים שעסקו ברישום תנועות הלסת ואיזון הסגר כאמצעי טיפולי בבעיות הקשורות במפרקי הלסת ושרירי הפנים. (2 ). 

קפיצת הדרך המהותית ביותר התרחשה בשנת 1934 כאשר מומחה א.א.ג. בשם  Costenתאר סינדרום (הקרוי על שמו) שכלל כאב, תחושת לחץ וצלצולים באוזניים (טינטון), תחושת צריבה בגרון ובלשון, בעיות בליעה,  כאבי ראש. סחרחורת, פגיעה בשרירי הלעיסה וכו'. לטענתו מקור הבעיה במפרק הלסת המפעיל לחץ על אזורים אנטומיים סמוכים. המטופלים הראו שיפור ניכר לאחר הרמת המנשך ומכאן ההמלצה שהטיפול יבוצע בידי רופא שיניים (3). למעשה, קוסטן הפך את תחום ההפרעות התפקודיות במערכת הלעיסה לעינינו של רופא השיניים, מצב המתקיים עד עצם היום הזה. 

את המונח הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה (TMD) טבע לראשונה ,Bell והוא אומץ בשנת 1982  על ידי  האיגוד האמריקאי לרפואת שיניים (American Dental Association- 4).

ההנחה שמקור ההפרעות הללו במנשך השיניים (סגר או אוקלוזיה) הייתה מקובלת עד אמצע שנות השמונים של המאה הקודמת. התקדמות באמצעי ההדמיה, ובניסיון הקליני שהצטבר במהלך עשרים השנים האחרונות, הפכו את התיאוריה הזו ללא מקובלת.

 מהפכה נוספת התרחשה בשנת 1969 כאשר ( Laskin  ( 5 פרסם תיאוריה פסיכו-פיזיולוגית על פיה פעילות יתר שרירית הנובעת ממצב נפשי גורמת להתעייפות שרירי הלעיסה ולהופעת התכווצות שרירים (ספזם) היוצר כאב. כאב זה מונצח על ידי מעגל הקסמים הידוע של תיאוריה שהייתה מקובלת אז (Travell's Vicious Cycle Theory ) . ההפרעה כונתה בשם: Myofascial Pain Dysfunction Syndrome . גם תיאוריה זו הופרכה לחלוטין ואיננה מקובלת היום.

המשותף לשתי התיאוריות (של קוסטן ושל לסקין) היה שמדובר בהפרעה אחת בעלת אטיולוגיה אחת מוגדרת. במהלך שנות השמונים והתשעים של המאה הקודמת החל להתברר שהמושג הפרעות התפקודיות במערכת הלעיסה כולל מספר הפרעות שונות וכי האטיולוגיה איננה אחידה. האיגוד הבינלאומי לכאבי ראש (International Headache Society ) בשיתוף האקדמיה האמריקאית להפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה (American Academy of Craniomandibular Disorders )  פרסמו בשנת 1990 קריטריונים לאבחון ההפרעות התפקודיות במערכת הלעיסה. בקלסיפיקציה זו, TMD כלול בסעיף 11 (1). במהלך השנים פורסמו על ידי אותה אקדמיה (שנקראת עכשיו:Orofacial Pain American Academy of) תיקונים והשלמות לקריטריונים אלו.  שינוי שם האקדמיה בא בעקבות ההבנה שמדובר בהפרעות שונות שמקורן בגורמים רבים, ובהתאם יש להתייחס לכל הפרעה בנפרד ולא כקובץ הפרעות.הדעה הרווחת היום היא שיש להכליל את המושג הפרעות במערכת הלעיסה (TMD or CMD ) במונח רחב יותר: כאבי פנים ולסתות (Orofacial Pain).

 קריטריונים לאבחון ההפרעות התפקודיות במערכת הלעיסה כפי שפורסמה בשנת 2008 על ידי האקדמיה האמריקאית לכאבי פנים ולסתות(1 )

האקדמיה האמריקאית לכאב פנים ולסתות מחלקת את ההפרעות התפקודיות במערכת הלעיסה  כדלקמן:

11.1 כאב ראש או פנים הקשור עם הפרעה מולדת או התפתחותית בגולגולת על הפרעות לא נפרט במסגרת כתבה זו לא נדון בהפרעות אלו הקורא מוזמן לפנות מקור הספרות שמספרו 1.

11.7.1. כאב ראש או פנים הקשור עם הפרעות במפרק הלסתות- Temporo-Mandibular Joint

11.7.1.1 הפרעות הקשורות במיקום הדיסק  (Disc Displacement)

הדיסק המפרקי  הינו סחוס המפריד בין ראש המפרק לגולגולת(פרטים נוספים ב:www.drwinocur.com ) העתקת הדיסק ממקומו הינה הפגיעה השכיחה ביותר במפרק הלסתות. המצב מאופיין על ידי מספר דרגות קליניות המערבות את היחסים שבין ראש המפרק (הקונדיל) לדיסק .  המשותף הוא קיום של  יחסים לא תקינים או חוסר התאמה בין ראש המפרק (הקונדיל) לבין הדיסק, דבר הגורר העתקות חוזרות ונשנות של  הדיסק.

11.7.1.1.1 העתקת הדיסק המתוקנת במהלך פתיחת הפה (Disc Displacement With Reduction)

 הפרעה ביחסי הדיסק והקונדיל בזמן תנועת גלישת הלסת התחתונה (פתיחת הפה וסגירתו תנועות לצדדים וקדימה). במצב סגירה, הדיסק ממוקם במקום מועתק (Displaced). תוך כדי פתיחת הפה חוזר הדיסק אל מיקומו הנכון, מלווה בצליל "קליק הנובע משחרור אנרגיה . בזמן סגירת הפה, חוזר הדיסק למיקומו הקודם המועתק,תוך השמעת "קליק" נוסף - "Reciprocal Clicking". 

11.7.1.1.2 העתקת הדיסק ללא חזרה למיקומו בזמן הפתיחה  (Disk Displacement Without Reduction) בזמן פתיחת הפה הדיסק (המועתק למיקום שגוי) אינו חוזר למקומו.

11.7.1.2 פריקה (Dislocation)

פריקה הינה מצב בו  הקונדיל יוצא ממקומו,נתקע ללא יכולת לחזור חזרה. כתוצאה, המטופל הינו חסר יכולת לסגור את פיו ללא עזרה ("Open Lock"). במידה והלסת מסוגלת לחזור למקומה התקין ללא עזרה חיצונית המצב מכונה: תת-פריקה (subluxation)

11.7.1.3  מצבים דלקתיים של המפרק

מצבים דלקתיים ראשוניים של מפרקי הלסת אינם שכיחים יחסית וקשורים בדרך-כלל עם מחלות ראומטולוגיות או משניים לטראומה (Synovitis ו- Capsulitis).

11.7.1.4   מצבים ניווניים של המפרק (Arthritides)

מצב ניווני לא דלקתי של מפרקי הלסת, מאופיין בשינויים של משטחי המפרק. תופעה זו איננה חלק מתהליך ההזדקנות הטבעי. עם התקדמות התהליך הניווני, סחוס המפרק נשחק  והעצם שמתחתיו עוברת שינויי צורה. הסימנים הקליניים הינם  רעש מיוחד בעת תזוזת הלסת המזכיר חיכוך בין שתי אבנים (קרפיטוס) ובדרך כלל הגבלה בטווח התנועות של המפרק, ללא כאבים. בשלב מאוחר יותר נוצרת עדות רדיוגרפית לשינויים המבניים הגרמיים. מצב זה מכונה בשם  Osteoarthrosis. במידה והמצב הניווני מלווה בדלקת משנית של מפרקי הלסת, יופיע בנוסף לקרפיטציה גם כאב, נפיחות, תחושת חום באזור המפרק. הפרעה זו מכונה בשם-Osteoarthritis. המחלות הניווניות מתפתחות באיטיות, ויתכנו תקופות שקטות ולא פעילות רבות ואף בניה מחדש של הסחוס על-ידי התפתחות עצם משנית.  יש לוודא שההפרעה במפרק הלסתות איננה חלק של מחלות ראומטיות והפרעות אוטואימוניות, כמו Scleroderma או Lupus Erythematosus (זאבת). מצב זה המכונה בשם  Polyarthritis מחייב אבחון וטיפול רפואי מקיף.  

11.7.1.5   איחוי עצמות המפרק ( Ankylosis)

במצב זה שני חלקים גרמיים (עצמות) עוברים איחוי קבוע זה לזה, ולכן  אפשרות תנועה מפרקית בין שני חלקים אלה לא קיימת יותר. הסיבה השכיחה ביותר לאנקילוזיס היא פציעות טראומטיות וזיהומים במפרק או סביבו.

11.7.1.6 שברים במפרק הלסתות או בעצמות הפנים

בכל מקרה של פגיעה טראומטית בפנים יש צורך לפנות לבדיקה רפואית. במידה וקיים חשד לשבר המטופל יופנה לביצוע ציום רנטגן.

 11.7.2. כאב ראש או פנים הקשור עם הפרעות בשרירי הלעיסה

11.7.2.1 כאב שרירי ממוקם   Local Myalgia

כאב  עמום באזור הלחיים או הרקות המוחמר בזמן תפקוד הלסתות (לעיסה, פיהוק, דיבור) עלול להיות משני לחריקה או הידוק של השיניים (ראה ב: www.drwinocur.com), לפעילות יתר של השרירים , עקב מתח נפשי הגורם לפעילות מערכת אוטונומית היוצר התכווצו של שרירי הלעיסה וכו'. במישוש שרירי הלעיסה מופקת רגישות. תתכן הגבלה בפתיחת הפה שמקורה ברפלקס של שרירים המיועד להגביל את הכאב (תופעה המונה (co-contraction.

11.7.2.2 כאב שרירי המאופיין בנקודות הדק Myofascial Pain Disorder

הינה הפרעה שמקורה הראשוני הוא שרירי הלעיסה. המצב מאופיין על ידי כאב עמום ומקרין, שיכול להפוך לכאב חריף בזמן שימוש בלסת. נפוץ למצוא נקודות בשרירים שעל ידי לחיצה עליהן ייווצר כאב במקום הלחיצה ו/או באתר מרוחק יותר נקודות אלו נקראות נקודות הדק (Trigger Points ) כי הלחיצה עליהן דומה ללחיצה על הדק של אקדח היוצר כאב במקום מרוחק. מאפיין בולט אחר הגבלה בפתיחת הפה. על פי רוב התופעה חד צדדית.

11.7.2.3. כאב שרירי ממקור מרכזי -Centrally mediated myalgia

אם כאב  נמשך ברציפות פרק זמן ארוך הוא עלול לגרום לשינויים במערכת העצבים המרכזית (במוח ) שכתוצאה ממנו הכאב יהפוך לכרוני ובלתי תלוי במקור ההתחלתי שיצר את הכאב. הטיפול בכאב שרירי חייב להינתן בהתאם בדחיפות כדי להימנע ממצב זה, שהינו בדרך כלל בלתי הפיך ומחייב טיפול תרופתי ממושך.

11.7.2.4 התכווצות לא רצונית של שריר Myospasm

הפרעה חריפה בעקבות התכווצות פתאומית בלתי רצונית של השריר. מלווה בהגבלת תנועה וכאבים. נדירה מאד בשרירי הלעיסה ומחייבת אישור בעזרת אלקטרומיאוגראף (EMG )

11.7.2.5 דלקת של השריר Myositis

 דלקת כללית חריפה,משנית לטראומה ישירה לשריר או זיהום. מאופיינת בכל סימני הדלקת הקלסיים:  כאבים, אודם, חום ונפיחות של כל השריר.

11.7.2.6 הצטלקות שרירMyoFibrotic Contracture

התנגדות כרונית של השריר למתיחה פסיבית בעקבות הצטלקות של השריר והגידים.

11.7.2.7 גידולים Neoplasia

 גידול ממאיר או שפיר , לא תמיד מלווה בכאב.

בחלק השני של כתבה זו נדון בגורמים להיווצרות התופעות הללו ובשכיחותן.

 ביבליוגרפיה

1. American Academy of Orofacial Pain (2008): Orofacial Pain: Guidelines for Assessment, Diagnosis, and Management. De Leeuw R. (ed.). Quintessence Publ. Co., Chicago.chater 8.

2. Mc Neil C (1997) History and evolution of TMD concepts. Oral Surg. Oral Med. Oral Path. Oral Rad. Oral & End. Special Issue, 83(1):51-60.

3. Costen JB (1934). "A Syndrome of Ear and Sinus Symptoms Dependent upon Disturbed Function of the Temporomandibular Joint." Ann Otol 43:1-15

4. Okeson JP. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. 4th edition. CV Mosby, St Louis. 1998.

5. Laskin DM (1969) Etiology of the pain dysfunction syndrome. Am Dent Assoc 79:147

6. Rugh JD , Solberg WK (1985) Oral health status in the U.S. TMD.J Dent education 49:398-404.

7. Schiffman E , Fricton JR (1988) Epidemiology of TMJ & craniofacial pain.In: TMJ & craniofacial Pain - Diagnosis & management, Fricton JR, Kroening RJ, Hathaway KM editors. St Louis, IEA Publ, pp. 1-10.

8. Egermark - Eriksson I, Carlsson GE, Magnusson T (1987) A long term epidemiologic study of the relationship between occusal factors & mandibular dysfunction in children & adolescents. J Dent Res 67:67-71.

9. Salonen L , Hellden L (1990) Prevalence of signs & symptoms of dysfunction in the masticatory system: An epidemiologic study in an adult Swedish population. J Cranio-Mandib Disord Facial Oral Pain 4:241-250.

10. Solberg WK , Woo MW, Houston JB (1979) Prevalence of mandibular dysfunction in young adults. J Am Dent Assoc 98:25-34

11. Ageberg G , Inkapool I (1990) CMD in an urban Swedish population. J CMD Facial Oral pain 4:154-164.

12. Howard JA (1991) TMJ disorders , Facial pain & dental problems

   of performing artists. In: Textbook of performing Art medicine.

  Sataloff R, Brandfonbrener A, Lederman R editors.  New York, Raven Press, pp.111-169.

13. McNeill C (1985) The optimum TMJ condyle position in clinical

      practice. Int J periodont Rest Dent 5:53-76.

14. Centore L , Bianchi P , McNeill C (1989) The relationship between nonorganic   
 multiple physical complaints and narcissim.  J Dent Res 68:abstr 317.        

15. Winocur E, Gavish A., Volfin G, Gazit E. Oral Motor Parafunctions Among Heavy Drug Addicts and its Effects on Signs and Symptoms of Temporomandibular Disorders. J Orofacial Pain 2001;15 (1):56-63

16. Gavish A, Halachmi M, Winocur E, Gazit E. Oral Habits and their Association with Signs and Symptoms of Temporomandibular Disorders in Adolescent Girls. J Oral Rehab 2000;.27:.23-32.

17.Winocur E, Gavish A, Finkelstein T, Gazit E. Oral Habits Among Adolescent Girls and their Association with Symptoms of Temporomandibular Disorders
J Oral Rehab 2001; 28(7): 624-629.

18. Adam I : The relationship between Generalized Joint Laxity, oral parafunctions
and Temporomandibular Disorders in Arab adolescents. In partial fulfillment of
 DMD Thesis, School of Dental Medicine, Tel Aviv University, Supervised by : Dr.
E. Winocur & Prof. E. Gazit.

19.  Gazit E, Lieberman M, Eini R, Hirsh N, Serfaty V, Fuchs C, Lilos P Prevalance of  
       mandibular dysfunction in 10-18 year old Israeli schoolchildren. J of Oral
        Rehabilitation 1984; 11:307-317.

20. Parker MW (1990) A dynamic model of etiology in TMD. J Am Dent Assoc 120:283-289.

21.  Katzberg R, Tallents R, Hayakawa K (1985) Internal derangement

of the TMJ:Findings in the pediatric age group. Radiology 154:125-127.

22.  Burgess J (1991) Symptom characteristics in TMD patients reporting blunt trauma &/or whiplash injury.  J Craniomandib Disord Facial Oral Pain 5:251-257.

23. Braun BL, Di Giovanna A, Schiffman E (1992) A cross-sectional

 study of TMJ dysfunction in post cervical trauma patients. J Craniomandib Disord Facial Oral Pain 6:24-31.

24. Weinberg S, La Pointe H (1987) Cervical extension-flexion injury (whiplash) & internal derangement of the TMJ.  J Oral Maxillo-fac Surg 45:653-656.

25. Kronn E (1993) The incidence of TMJ dysfunction in patients who have suffered a cervical whiplash injury following a traffic accident. J Orofacial Pain 7:209-213.

26. Szabo TJ, Welcher JB, Anderson RD (1994) Human occupant  kinematic response to low speed rear end impacts. SAE Technical Paper Series (940532). In: Society of Automotive Engineers. Occupant Containment &Methods of Assessing Occupant

      Protection in the Crash Enviromment, SP-1045. PA:Warrendale, SAE.

 27. Travell JG, Simons DG (1983) Myofacial Pain & Dysfunction. The

     Trigger point manual. Williams & Wilkins, editors Baltimore, pp. 63-158.

28. Verdonck A, Takada K, Kitai N, Kuriama R (1994) The prevalence of cardinal TMJ dysfunction symptoms & its relationship to occlusal factors in Japanese female adolescents. J Orol Rehabil  21:687-697.

29. Magnusson T, Carlsson GE, Egermark I (1994) Changes in clinical signs of CMD from the age of 15 to 25 years. J Orofacial Pain 8:207-215

30. Buchingham RB, Bruan T, Harinstein DA (1991) TMJ dysfunction syndrome: A close association with systemic joint laxity.Med Oral  Pathol 72:514-519.

31.  R, Nilner M, Nilner K (1993) TMD: Masticatory efficiency in individuals with natural dentition. Swed Dent J 17:191-198.

32. Browne PA, Clark GT, Yang Q (1993) Sternocleidomastoid muscle inhibition induced by trigeminal stimulation. J Dent Res 72:1503-1508.

33. Gershman JA, Wright JL, Hall WD (1987) Comparisons of psychological &social factors in patients with chronic orofacial pain &dental phobic disorders. Aust Dent J 32:331-335.

34. Arntz A, Dreesen L, de Jong P (1994) The influence of anxiety on pain: Attentional & attributional mediators. Pain 56:307-314.

35.  Marbach JJ (1992) The temporomandibular pain dysfunction syndrome personality: fact or fiction? J Oral Reabil 19:545-560.